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四环素牙漂白
苏州较好的口腔医院--苏州东吴中西医结合医院  中西医结合标本兼治  2006年08月18日

  四环素牙严重影响美观,临床上长期以来应用各种方法进行漂白。Klusmier早在60年代末期就将10%的过氧化脲置于特制的托盘中,患者可在家自行漂白。1989年,Haywood等报道了活髓牙夜间漂白技术(nightguardvitalbleaching,NGVB),因其方便、有效、安全而深受医患双方的欢迎。

  一、方法 患者从牙医得到特制的塑料托盘和漂白药物,该药物通常是含10%~16%过氧化脲的漂白液或漂白凝胶,也有的含6%或10%的过氧化氢。使用时将漂白药物置于托盘的药囊中,每晚戴用,次日清晨取出,连续2~5周,即是NGVB,也称医生指导下的家用漂白(dentist-prescribedhome-appliedbleaching)。患者还可以直接从商店购得一套漂白药物和用具,依说明自行操作,用法与NGVB基本相同,称为OCT技术(over-the-countertechnique)]。过氧化脲较过氧化氢温和,医生推荐使用高粘稠度的过氧化脲凝胶,因其可在口腔中保持较强的活性。

  二、四环素牙着色机理 四环素类药物是广谱抗生素,曾广泛用于临床。1950年,人们发现四环素类药物可使牙着色,并导致釉质发育不全。在牙齿发育的矿化期,四环素分子可与牙体组织内的钙结合,形成极稳定的螯合物,沉积于牙体组织中,使牙着色。由于羟基磷灰石晶体的表面积在牙本质中远大于在釉质,因此着色主要发生在牙本质中。着色牙齿初呈黄色,在阳光照射下呈现黄色荧光,以后颜色逐渐加深。由于阳光的催化作用,切牙唇面首先变暗,而后在较长的时间内保持黄色]。不同种类的四环素类药物可使牙齿染着不同颜色,例如去甲金霉素使牙齿呈黄色,金霉素使牙呈灰棕色,土霉素使牙齿呈浅黄色。

  三、漂白机理

  过氧化氢作为强氧化剂用于牙齿漂白已有100多年的历史,过氧化脲分解后生成过氧化氢、脲、二氧化碳和氨等,其漂白活性成分是过氧化氢,10%的过氧化脲大致与3%的过氧化氢相当。漂白机理目前有两种解释:一种认为漂白剂使釉质表面脱矿,透光性减弱,从而遮住牙本质的颜色。扫描电镜研究显示,漂白剂可使釉质表面呈蜂窝状结构,出现一定程度的脱钙溶解和微孔。这种类似酸蚀样的改变使釉质呈白垩色,降低了釉质的透明度,使着色的牙本质不反映出来或反映度降低。随着釉质的再矿化,牙色又反映出来,因此,漂白一段时间后牙色复原。另一种解释是氧化物小分子穿透釉质,与牙本质中的色系基团结合、反应,改变牙釉质和牙本质的颜色而达到漂白的目的。Haywood研究发现,过氧化脲可渗透釉质,不与漂白剂接触的部位同样可以变白,说明漂白剂在牙釉质和牙本质中有运动。有研究发现,漂白后对牙齿的光泽基本没有影响,漂白的牙齿在1个月后可恢复光泽。如果漂白后使用含氟牙膏以加速釉质的再矿化,使之填平釉质表面的微孔,牙齿的光泽恢复更快。表明釉质的脱矿和再矿化并不是决定漂白后牙色改变的先进因素,漂白剂在牙本质中也有作用。

  四、效果

  活髓牙夜间漂白技术对四环素牙的漂白效果肯定,但受众多因素的影响,如牙齿着色的程度、年龄、用药量、用药时间、牙着色的部位及托盘的工艺等。研究发现,釉质无缺损、牙面有光泽、均匀一致的浅黄、灰黄色牙,20岁以下的患者及轻、中度四环素牙等效果较好。目前远期疗效观察至漂白后3年左右,牙色复原多有发生,牙色复原主要与着色轻重有关,多发生在治疗半年至1年内。再次漂白只需较短的时间即可显效。深灰、蓝和棕色的四环素牙以及切端和颈部反差大者效果较差,Haywood认为,四环素牙漂白只是使原来的牙色变浅而不是变白。托盘密封差,釉质薄,间断戴用等也会影响漂白效果。

  五、安全性

  使用漂白剂后,有些患者可有牙齿敏感、牙龈激惹等症状。但继续用药或缩短用药时间,治疗结束时症状消失,这种副作用是短暂而可逆的。临床实践证明,漂白剂对牙龈和牙髓没有损害,在牙医指导下进行漂白是安全的。有报道使用OCT技术致使釉质溶解,认为这是患者用缺乏OCT技术指导和自控所致,应该慎重。Dahl和Cherry对大鼠摄入过氧化脲后的毒性做了研究,发现可引起胃溃疡等急性反应,甚至可致死。儿童摄入27%~40%过氧化氢可引起死亡。患者进行漂白时不可避免地会吞入一些漂白剂,但药物浓度和剂量都很有限,至今还没有发现人类对上述药物出现毒性反应的报道。

  六、漂白剂对口腔的影响

  漂白剂可使牙龈指数和菌斑指数降低,对牙周组织有益,可降低复合树脂与釉质的粘结强度,故必须在漂白结束2周后才能进行树脂与釉质的粘结,对玻璃离子和磷酸锌粘固粉有侵蚀,而复合树脂表面无明显改变。

  综观四环素牙的过氯化脲漂白,可以得出结论:在牙医指导下进行漂白方便、安全、有效,且对牙周组织有益。10%的过氧化脲凝胶是轻、中度四环素牙的优选 药物。漂白机理和长期效果有待进一步研究和观察。对重度四环素牙漂白后的贴面治疗,应考虑间隔一段时间后进行,并需延长酸蚀时间。

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